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外感暑温疾病多发,但叔和不能别立治法

2019-10-01 作者:必威-健康资讯   |   浏览(144)

按诸家论温,有顾此失彼之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书曰「温病条辨」。

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结合叶天士在《温热论》中的论述:“温邪上受,首先犯肺……肺合皮毛而主气,故云在表。”我们可以认为,银翘散方治疗外感温病初起,邪在上焦肺,以肺表症状为主要表现,症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否,论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后,且又云:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”可见,治疗温病初起,使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。但书中也提到:“本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气未消,虽曰风温,少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散。”

头痛恶寒,与伤寒无异,面赤烦渴,则非伤寒矣。然犹似伤寒阳明证,若脉濡而数,则断断非伤寒矣。盖寒脉紧,风脉缓,暑脉弱,濡则弱之象,弱即濡之体也。濡即离中虚,火之象也。紧即坎中满,水之象也。火之性热,水之性寒,象各不同,性则迥异,何世人悉以伏暑作伤寒治,而用足六经羌葛柴芩,每每杀人哉。象各不同,性则迥异,故曰虽在冬月,定其非伤寒而为伏暑也。冬月犹为伏暑,秋日可知。伏暑之与伤寒,犹男女之别,一则外实中虚,

暑温属温热,治热以寒,兼以祛湿。但对暑热夹湿者,或体弱脾胃阳虚者,不可妄施寒凉攻下,以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿,湿为阴邪,而暑易伤津耗气,故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿,祛湿不助热不伤阴的治疗原则。

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后人诟病银翘散者,多因不明其主治外感温病而不治伏气温病和瘟疫。

长夏盛暑,气壮者不受也。稍弱者,但头晕片刻,或半日而已,次则即病。其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚者也,盖气虚不能传送暑邪外出,必待秋凉,金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑,金欲退之,而暑无所藏,故伏暑病发也。其有气虚甚者,虽金风亦不能击之使出,必待深秋大凉,初冬微寒,相逼而出,故为尤重也。子午丑未之年为独多者,子午君火司天,暑本于火也。丑未湿土司地,暑得湿则留也。

虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

此九条见于王叔和伤寒例中居多,叔和又牵引难经之文,以神其说,按时推病,实有是证,叔和治病时,亦实遇是证,但叔和不能别立治法,而叙于伤寒例中,实属蒙混。以《伤寒论》为治外感之妙法,遂将一切外感,悉收入伤寒例中,而悉以治伤寒之法治之,后人亦不能打破此关,因仍苟简,千余年来,贻患无穷,皆叔和之作俑,无怪见驳于方有执,喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和,亦未曾另立方法,喻氏虽立治法,仍不能脱却伤寒圈子,弊与叔和无二,以致后人无所遵依。本论详加考核,准古酌今,细立治法,除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉,未始非叔和有以肇其端,东垣,河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议,而瑭得以善其后也。

凡病温者,始于上焦,在手太阴。(上焦篇2)

论中未提及脉浮,只提及动数。至于两寸独大,也该是不缓不紧而偏动数者。论中未提及舌象。病在上焦肺,未波及中焦,且病属初起,不见明显虚证,推测其舌苔应该不多不少,也就是说既不可苔腻,也不可少苔,而是舌苔薄白。如热象较显,可呈舌质红,舌苔薄黄。

汪按:偏湿偏热,伤手伤足,挈领提纲,可谓不易之论,学者从此认清,自不患动手便错矣。又按洁古所谓动者,指奔走劳役之人,触冒天地之热气而病者也。所谓静者,指富贵安逸之人,纳凉于高堂大厦,以避热而中湿者也。然动者亦有时中湿,静者亦有时中热,未可拘执,静者一种内又有乘凉饮冷,无湿气而但中寒气,应用桂枝大顺,甚则理中四逆者,此即夏月伤寒,当一一条分缕晰也。至景岳于六气治法,全未入门,无足置论。

王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名,而无清暑之实,主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气,后世称为王氏清暑益气汤,适用于暑伤气津之证。若挟湿邪,则不相宜。

风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之也。冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。

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要读懂这段文字,需明白“太阴”、“温病”等概念。《温病条辨》中有如下记述:“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温、湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰风温。”

37.头痛微恶寒,面赤烦渴舌白,脉濡而数者,虽在冬月,犹为太阴伏暑也。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

2.凡温病者,始于上焦,在手太阴。

少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之。(下焦篇11)

银翘散方出自清代医家吴鞠通所著的《温病条辨·上焦篇》:“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟,初期恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟,不在此例。”

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暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

夫大明生于东,月生于西,举凡万物莫不由此少阳少阴之气,以为生成,故万物皆可名之,曰东西人,乃万物之统领也。得东西之气最全,乃与天地东西之气相应,其病也亦不能不与天地东西之气相应,东西者阴阳之逆路也,由东而往,为木为风温为火为热。湿土居中,与火交而成暑。火也者南也,由西而往,为金为燥为水为寒。水也者北也,水火者阴阳之征兆也。南北者,阴阳之极致也。天地运行,此阴阳以化生万物,故曰天之无恩,而大恩生,天地运行之,阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也哉?天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅,偏之深者病深,偏于火者病温病热,偏于水者病湿病寒,此水火两大法门之辨,医者不可不知。烛其为水之病也,而温之热之。烛其为火之病也,而凉之寒之。各救其偏,以抵于平和而已,非如鉴之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚着,不能合乎道妙,岂可各立门户,专主于寒热温凉一

治外感如将(兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日害);治内伤如相(坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域)。治上焦如羽(非轻不举);治中焦如衡(非平不安);治下焦如权(非重不沉)。(卷四、杂说)

体会这段话,之所以用桂枝汤,有从伤寒到温病过渡的作用。此处的桂枝汤证,可以说进一步就是银翘散证,二者之间并无截然分别。结合银翘散方中也用到了辛温药,可以认为银翘散证是可以有恶寒的,只是程度较轻而已。

35.暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清。偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温。湿热平等者两解之,各宜分晓,不可混也。

何为暑温

伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳。足太阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。古来但言膀胱主表,殆末尽其义,肺者皮毛之合也,独不主表乎(按人身一脏一腑主表之理,人皆习焉不察,以三才大道言之,天为万物之大表,天属金,人之肺亦属金,肺主皮毛。经曰: 皮应天,天一生水,地支始于水,而为天门,乃贞元之会。人之膀胱为寒水之腑,故俱同天气,而俱主表也。)?治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴,太阴金也。温者,火之气;风者,火之母;火未有不克金者,故病始于此。必从河间三焦定论。再寒为阴邪,虽《伤寒论》中亦言中风,此风从西北方来,乃觱发之寒风也,最善收引,阴盛必伤阳,故首郁遏太阳经中之阳气,而为头痛身热等证。太阳阳腑也,伤寒阴邪也,阴盛伤人之阳也。温为阳邪,此论中亦言伤风,此风从东方来,乃解冻之温风也。最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为咳嗽,自汗口渴,头痛,身热尺热等证。太阴,阴脏也。温热,阳邪也。阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨,可了然于心目间矣。

太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。(上焦篇7)

论中提到“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为什么?“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。”“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”“温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。”“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚,暑温、湿温、温疟,皆因于暑,而暑兼湿热。可以这样认为,此四病初起,之所以不能用银翘散方治疗,其原因在于夹有秽浊或湿邪。

36.长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重,子午丑未之年为多也。

《吴鞠通医案》中,吴鞠通提出“手太阴之证多,一以化肺气为主”的治疗理念,方用三仁汤为底方宣畅三焦,加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿,荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等,称之为“冷香合辛凉法”。因此,暑温病里以手太阴证湿邪明显者,仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

1.温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

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学方用方,必须注意其不可用之处。通过上述分析,病证秽浊较甚或夹有湿邪,是不可以使用银翘散治疗的,至少应该是相对禁忌。清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述:“治风温、温热,一切四时温邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病,与瘟疫之瘟不同,而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪,病于表而客于肺者,故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端,实前人所未发耳。”

此承上起下之文,按暑温湿温,古来方法,最多精妙,不比前条温病毫无尺度,本论原可不必再议。特以《内经》有先夏至为病温,后夏至为病暑之明文,是暑与温流虽异而源同,不得言温而遗暑,言暑而遗湿,又以历代名家,悉有蒙混之弊。盖夏日三气杂感,本难条分缕析,惟叶氏心灵手巧,精思过人,案中治法,丝丝入扣,可谓汇众善以为长者。惜时人不能知其一二,然其法散见于案中,章程未定,浅学者读之,有望洋之叹,无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾其大概,粗定规模,俾学者有路可寻,精妙甚多,不及备录,学者仍当参考各家细绎叶案,而后可以深造。再按张洁古云: 「静而得之为中暑,动而得之为中热,中暑者阴证,中热者阳证。」呜呼! 洁古笔下如是不了了,后人奉以为规矩准绳,此医道之所以难言也。试思中暑竟无动而得之者乎?中热竟无静而得之者乎?似难以动静二字分暑热。又云「中暑者阴证,暑字从日,日岂阴物乎?暑中有火,火岂阴邪乎?暑中有阴者湿是也,非纯阴邪也,中热者阳证。」斯语诚然,要知热中亦兼秽浊,秽浊亦阴类也。是中热非纯无阴也。盖洁古所指之中暑,即本论后文之湿温也。且所指之中热,即本论前条之温热也。张景岳又细分阴暑阳暑,所谓阴暑者,即暑之偏于湿,而成足太阴之里证也。阳暑者即暑之偏于热,而成手太阴之表证也。学者非目无全牛,不能批隙中窾,宋元以来之名医,多自以为是,而不求之自然之法象,无怪乎道之常不明,而时人之随手杀人也,可胜慨哉。

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(按:暑温、伏暑,名虽异,而病实同,治法须前后互参,故中下焦篇不另立一门。)

暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

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阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。(中焦篇17)

甘苦合化利小便

邪在卫表

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

湿热证,始恶寒,後但热不寒,汗出胸痞舌白,口渴不引饮。(1)

吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例,《景岳全书·杂证谟》曰:“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多,自然表现为湿邪特点,热象偏轻,称为阴暑,治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者,仍以清暑为要,辛温之品当慎用,不可一概而论。

后期调理(湿邪蒙绕三焦)

对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

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