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  脉诊是中医临证诊法中最为重要的诊断技术

2019-09-20 作者:必威-健康资讯   |   浏览(111)

浅谈中医把脉要极力避免的几点误区

除了独取寸口诊脉外,脉诊中还有一些其他的辅助诊怯。

古人云:“先议病,后议药”,强调明确诊断的重要性。国医大师李士懋认为,治病不效主要原因是辨证不清,要想辨证清楚准确,就必须提高四诊水平,而提高四诊水平的关键,则是提高脉诊的水平。因此,他在仲景“平脉辨证”和其他脉学大家思想的启悟下,写出了《脉学心悟》和《濒湖脉学解索》两本脉学专著,创立了以脉诊为核心的辨证论治体系,即脉诊辨证大纲说、虚实脉诊大纲说和气血脉理大纲说,笔者将其总结为“脉诊三纲鼎立说”。脉诊辨证大纲说李士懋认为,脉诊为辨证的核心和大纲,中医治疗所有疾病都需要先诊脉,把诊脉作为诊断病证的入手点和切入点,然后结合其他三诊加以补充,从而明确病因病机,进而选方用药。正如其在专著《脉学心悟》中所说:“望、闻、问、切四诊只是诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列……若论四诊的重要性,当以脉诊为先。”又如,“脉诊在疾病的诊断过程中起着决定性的作用,若用数字来估量,大约可占50%~90%。”“临床凡见到虚脉,肯定是正气虚衰无疑,至于究竟为阳虚、气虚,抑或为阴虚、血虚,则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断”“至于判断属何脏何腑的病变,要结合该脏腑及其经络所表现的症状,综合分析判断。如寸数咳嗽,寸数为上焦有热,上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头,尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽,咳嗽乃肺的症状,结合寸数,可断为肺热;若同为寸数,出现心烦不寐的症状,则可断为心经有热”。虚实脉诊大纲说虚实为脉诊的核心和大纲。在切脉的时候,首先要认真地体会脉象沉取是有力还是无力,明确该脉是虚脉还是实脉,即明确该证是实证还是虚证。在此基础上,再结合浮、沉、迟、数、滑、涩、大、小、长、短等脉象加以详细分析病证的表里寒热、病性病位及预后转归。李士懋说:“脉的虚实,当以沉侯有力无力为辨。因沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。”“沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。”张景岳曾说:“欲察虚实,无逾脉息”“虚实之要,莫逃乎脉。”千病万病,不外虚实,千法万法,无逾补泻。一个中医,临证若能辨清虚实,则诚为上工。因此,从“虚实为诊脉之大纲”为出发点来统领纷繁复杂之脉象,可谓纲举目张。气血脉理大纲说气血是脉象形成的核心和大纲。从气血出发去分析脉象产生和变化的原理,可不为纷繁复杂的脉象所迷惑,从而执简驭繁地掌握脉诊。李士懋说:“脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:‘脉乃气血之体,气血乃脉之用也。’所有脉象的变化,也都是气血变化的反映。”“气血是打开脉学迷宫的钥匙,倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,画地为牢,死于句下。”笔者在跟随李士懋老师随诊临证的十几年中,见他处理每个病证都是以脉为先,把脉诊作为辨证论治的切入点,把脉之沉取有力无力作为实证和虚证的诊断根据,从气血出发去分析纷繁脉象产生的根源,无不遵循“脉诊三纲鼎立说”。对于那些症状很少缺少足够辨证依据、或症状特多令人无从着手、以及危重病人或神识昏迷的患者,“脉诊三纲鼎立说”的意义显得更加重要,故与诸同道分享。

舌诊与脉诊虽然最早都见于《内经》但从内容和重视的程度来看,舌诊远远比不上脉诊。

李时珍必威官网西汉姆联,曰:宋有俗子,杜撰脉诀,鄙陋讹谬,医学习诵,以为权舆,逮臻颁白,脉理竟昧。戴同父常刊其误,先考月池翁著《四诊发明》八卷,皆精诣奥室,浅学未能窥造珍,因撮粹撷华僭撰此书,以便习读,为脉指南。世之医病两家,咸以脉为首务。不知脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上士欲会其全,非备四诊不可。

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一、足三脉

《内经》有关脉诊的内容非常丰富,无论是对诊脉的方法、脉名、正常脉、病脉以及死脉的认识,都达到了一定的水平。如诊脉方法有“三部九候法”、“人迎脉口诊法”、“尺寸诊法”、“寸口诊法”等等。对正常人的脉象,《素问·平人气象论篇》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命日平人。”《素问·三部九候论篇》说:“察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”说明正常人的脉象应该是一呼一吸五至,脉象应该不大不小、不迟不数,不浮不沉,即从容和缓,所谓有胃气的脉,否贝则即是病脉。对病脉,《内经》提出浮、沉、大、小、滑、涩等数十种脉名。对死脉,即真脏脉的表现亦具体指出其形象,如《素问·玉机真藏论篇》说:“真肝脉至,中外急,如循刀刃,责责然,如按琴瑟弦,真心脉至,坚而搏,如循薏苡子累累然。真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤。真肾脉至,搏而绝,如指弹石辟辟然。真脾脉至,弱而乍数乍疏。”都是失于和缓,无胃气的脉象,故皆主死,对于反常之怪脉,《素问·大奇论篇》提出有浮合、火薪然、散叶、省客、丸泥、横格、弦缕、交漆、涌泉、颓土、悬雍、偃刀、如丸,如华等,这些脉象有的包括在后世的七怪、十怪脉中,有的已无法考证,但无疑都是反常的脉象。《难经》确定了独取寸口的诊法,这种诊法简便易行,为以后最通行的诊法。张仲景以“寸口诊法”为主,他把脉象分为阴阳两大类,如《伤寒论·辨脉法》说:“问日,脉有阴阳者,何谓也?答日,凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也;凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”他在《伤寒论》和《金匮要略》两书中,各篇首都贯以“辨某某病脉证并治”可见张仲景将脉诊做为诊断疾病主要的、不可缺少的手段,说明在那个时代,就非常重视脉诊的意义了,也是诊断疾病不可缺少的方法。

明嘉靖甲子上元日,谨书于濒湖薖所。

  脉诊是中医临证诊法中最为重要的诊断技术之一,尤其是我国西晋时期王叔和撰写的《脉经》一书,系统归纳和总结了中医脉诊的基础理论和历代文献,成为中医脉诊理论最具权威的经典医籍之一。但是,临证时有些人对脉诊的认识不够全面,甚至进入了误区。

足兰脉是足部的趺阳、太溪、太冲三脉。由于它们在诊断疾病与判断预后中,有很重要的作用,所以为历代医家所注重。如《脉诀汇辨》认为:足三脉为人生根本之所系,临诊之时不可不察。其日:“予见按手而不及足者多矣,将欲拯人于危殆,盖亦少探本之原乎?”然而,诊此三脉,远不及诊寸口脉简便易行,因而不易普遍施行。诚如《雪斋读医小记》所云:“仲景施之伤寒卒病急难重症则可,若欲令一般门诊,皆除靴脱袜,延颈以就诊,恐腾为笑谈矣。”尽管如此,作为重症危症时的一种补充诊法,仍然是很有意义的。况且,若手之寸口脉微弱难寻,则可诊足三脉以决诊。如《医学人门》所云:“是三脉虽不比手之六脉可通二经,然手脉既失,亦可诊之以断死生,古人设此,正欲冀其万一耳。”足三脉之所以能候人之根本,是因为人之元气藏于肾之下极,足脉为元气所发,故《三指禅》日:“阳气从下而耗,两足无脉,纵两手无恙,其命不能久留,两手无脉,两足有脉,调治得宜,亦可挽转生机。”所以,此诊法即使在今日,也仍有一定的参考价值。

重视脉诊还可以从另一方而得到证明,如《淮南子·泰族训篇》说:“所以贵扁鹊者(这里扁鹊凡指所有医生),非贵其随病而调药,贵其摩息脉血知疾之所从生也。”东汉《王符潜夫论·述赦篇》也说:“凡治病者,必先知脉之虚实,气之所结,然后为之方,故疾可愈,而寿可长也。”张仲景曾严厉批评那些不精心诊脉的人,说他们不可能“视死别生”,只不过是”窥管而已”。在张仲景以前,将脉诊做为主要的诊断疾病的手段已非常明确。而此时的舌诊在以上各各方面都是与脉诊无法相比的。《内经》有关舌诊的内容,只提到心病舌卷,热病舌干,舌烂,表证传里舌黄等等,虽然注意到了有些疾病可以引起舌的变化,或者说是将其作为某些疾病出现的症状,尚未就对诊舌的方法、舌名以及正常舌象、病舌等提出象脉诊那样的理论根据。《难经》有关的舌诊内容也不多,只提到厥阴气绝,可引起舌卷。张仲景虽然首先将舌与苔分开,对舌诊有很大的贡献,并亦有时将舌的变化作为辨证的条件之一,但与他对脉学的重视程度,及临床实践之应用相比较,舌诊是极其次要的。

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